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欧先生 (先生)
从2017年1月1日起,佛 山正式实施医 保一体化。今后,居民和职工同享一致的医 保待遇,包括住院(含家庭病床)、门诊特定病种、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医 疗补贴、大病保障待遇。
医 保一体化改革后,对职工参保人来说,不仅保持了目前较高的待遇水平,还略有提升,体现在:1.放宽住院药品目录支付范围;2.提高普通门诊药品目录;3.部分门特病种、慢性病种的报销比例提高;4.大病保险扩大支付范围。而对于居民参保人,虽然缴费略有增加,但医 疗待遇水平大幅提升,政策范围内报销比例从原来的平均75%左右提高到90%以上。
1、住院(含家庭病床)待遇
住院报销比例分别为一类医 疗机构95%,二类医 疗机构90%,三类医 疗机构85%;起付线分别为一类医 疗机构300元/次,二类医 疗机构600元/次,三类医 疗机构1200元/次。市外转诊的按一定比例降报。职工身份参保人连续按月缴费未满90天的,其间发生医 疗费累计最高支付限额为5000元,最高支付限额以上部分不计入大病保险支付范围;连续按月缴费满90天(含)的,最高支付限额为30万元/年。居民身份参保人最高支付限额为30万元/年。
2、门特待遇
统一职工和居民的门诊特定病种数量及报销比例,报销比例与住院一致,重特大疾病在三类医 院的报销比例为90%;不设起付线;年度限额分为三档,低档限额为4500--5500元,中档限额4—4.5万元,高档限额为10万元。
3、门慢待遇
选取诊断明确的慢性病回归基层诊疗,门慢病种不设起付线,报销比例分别为一类医 疗机构85%,二类医 疗机构80%,三类医 疗机构75%,年度限额为4500--5500元。
4、普通门诊待遇
今后,普通门诊作为我市基本医 疗保险的待遇之一,取消“居民门诊基本医 疗保险制度”。通过家庭医 生式签 约服务和强化社区公共卫生服务,引导参保人主动与基层医 疗机构签 约,逐步实现按人头付费。
我市将进一步拉大市、区级医 院、镇级医 院与社区卫生服务中心的报销比例,引导参保人基层就医 ,报销比例分别为:一类医 疗机构为90%,二类医 疗机构为70%,三类医 疗机构为40%(市一、中医 院除外),将普通门诊药品目录扩大至住院药品目录。
5、一次性生育医 疗补贴待遇
符合国家计划生育政策但不符合领取生育保险待遇女性参保人,可以享受由基本医 疗保险基金一次性支付生育医 疗补贴(含产检)。
6、大病保障待遇
从2017年1月1日起,我市将大病保险最高支付限额由20万元/年提高到30万元/年;同时,在保留“二次报销”的基础上,增加部分靶向药物,纳入支付范围,参保人使用这些药物时,累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医 疗费用,由大病保险资金支付70%,进一步减轻大病参保人的经济负担。
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